Formulaire en ligne

de saisie Dépendance

Ce formulaire permet à toute personne physique ou morale de rechercher
l’existence d’un contrat Dépendance en adressant une demande à l’Agira.

Les champs marqués par sont obligatoires

Assuré

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Demandeur



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La qualité et la nature du lien avec l'assuré potentiel*


Le responsable du traitement des données personnelles est l'Association pour la Gestion du Risque en Assurance (Agira).
Le présent formulaire vous permet de saisir des informations (votre identité et son justificatif, vos coordonnées de contact et l'identité d'une personne susceptible de pouvoir bénéficier d'un contrat dépendance) qui seront traitées avec la finalité suivante : "Traitement d'une demande de recherche d'un contrat dépendance formulée par un assuré ou son représentant". Certaines informations étant nécessaires au traitement, leur saisie est obligatoire.
Les informations seront conservées pendant dix ans et six mois et sont destinées à l'Agira et aux entreprises d'assurance.
Les données transmises au moyen du présent formulaire seront utilisées exclusivement en vue du traitement de votre demande.
Vous pouvez accéder aux données vous concernant, demander leur rectification ou leur effacement ou exercer votre droit à la limitation de leur traitement. Vous pouvez également retirer à tout moment votre consentement au traitement de vos données et vous opposer à leur traitement. Pour exercer ces droits, merci de vous référer aux indications figurant sur les mentions légales du site Internet.
En validant ce formulaire, vous donnez votre consentement à ce que les données personnelles saisies soient traitées dans le cadre de la finalité indiquée ci-dessus.

Agira Dépendance
1 rue Jules Lefebvre
75431 PARIS CEDEX 09